Fibrosarcoma en gats. Resolució quirúrgica: quan sembla impossible tancar el defecte. A propòsit d’un cas clínic.
Resum
Es va presentar a consulta un gat europeu de dos anys d’edat, femella, esterilitzada i estrictament indoor, per l’aparició i ràpid creixement d’una massa cervical subcutània de consistència ferma, no dolorosa i adherida als teixits circumdants. Es va referir que havia aparegut feia 5 mesos.
Es va realitzar una citologia mitjançant aspiració amb agulla fina (PAAF), la qual era compatible amb sarcoma. Tot seguit, es va procedir a fer un estadiatge i la preparació per a la cirurgia: les analítiques sanguínies, radiografies de tòrax i ecografia abdominal no van mostrar signes de metàstasi ni altres alteracions.
Es va realitzar una tomografia que va confirmar la localització del nòdul en íntim contacte amb la fàscia muscular en alguns plans, sense afectació de teixits circumdants ni limfadenomegàlia associada.
Es va decidir realitzar un abordatge quirúrgic mitjançant una tècnica de penjall subdèrmic de gruix complet d’avanç i rotacional per tancar el defecte de grans dimensions per primera intenció. Aquest va fracassar a causa de la tensió. Dos dies després, i després de mantenir la ferida oberta i humida mitjançant diverses cures, es va decidir tornar a tancar el defecte per primera intenció preparant el llit per fer un penjall de patró axial incorporant l’artèria i la vena toracodorsals.
L’evolució després d’aquest segon penjall va ser favorable. Es va mantenir permeable i, al cap de tres setmanes, presentava una cicatrització excel·lent, sense necrosi en cap tram i amb bona mobilitat.
La biòpsia va concloure que es tractava d’un fibrosarcoma moderadament diferenciat. Actualment es troba en tractament amb quimioteràpia.
Descripció del cas
Va acudir a l’Hospital Veterinari des d’un centre veterinari referidor una gata jove de raça Comú Europeu per un nòdul subcutani localitzat a la zona cervical esquerra, amb vores adherides a teixits profunds de 35×20 mm. No presentava cap historial clínic previ rellevant, excepte una ovariohisterectomia rutinària.
L’exploració física general era compatible amb la normalitat, i havia rebut una pauta correcta de vacunació i desparasitació. Es va indicar que sempre havia estat vacunada a la zona interescapular.
Es va realitzar una citologia del nòdul, compatible amb sarcoma associat a punt d’inoculació (SAPI). Tot seguit, es va fer un estadiatge i una tomografia computada (TC) per planificar l’abordatge quirúrgic, que va evidenciar una massa d’atenuació de teixit tou a la zona subcutània cervical esquerra.
Vegeu l’article “Fibrosarcoma en gats. Plantejament del cas i tractament quimioteràpic postquirúrgic. A propòsit d’un cas clínic. (Part I)” per als detalls del treball previ a la cirurgia i els resultats de la TC.
Es va planificar una cirurgia d’exèresi en bloc del tumor mitjançant una cirurgia agressiva amb marges amplis de 4 a 5 cm laterals i dos plans de fàscia en profunditat.
La preparació quirúrgica va consistir en un rasurat ampli de la zona, desinfecció i mesura i marcatge dels marges a resecar. En aquest cas es van plantejar diverses opcions quirúrgiques per si fracassava la primera elecció (Figura 1).
Un cop resecat tot el teixit i després d’aconseguir l’hemostàsia amb cauterització bipolar, es va tancar el defecte mitjançant un penjall subdèrmic d’avanç i rotacional. Es va col·locar un drenatge d’aspiració activa Jackson-Pratt i es van suturar els marges del defecte amb una sola capa de punts simples no absorbibles 2-0 (Figures 1a, 1b i 3).
Durant el postoperatori, l’animal va presentar un compromís respiratori greu a causa de la tensió dels teixits interns, estructures nervioses i vasculars de la zona del coll. Es va decidir retirar diverses sutures de la zona més latero-lateral del coll, amb la sospita que la tensió de la ferida pogués contribuir al compromís respiratori, cosa que va implicar mantenir el defecte sense suturar.
Aquest es va tractar amb cures i embenats durant les hores següents fins que l’animal es trobés hemodinàmicament estable per poder realitzar una cirurgia reconstructiva del defecte. Es van aplicar cures amb l’objectiu de mantenir la temperatura, humitat i vascularització del llit de la ferida mitjançant pegats d’hidrogel (Figura 4).
En un segon temps quirúrgic, 48 hores després, i un cop estabilitzat hemodinàmicament, es va decidir fer un penjall planificat de patró axial toracodorsal.
Es va localitzar i dibuixar l’origen de l’artèria toracodorsal en una depressió caudal a l’acromi i es va traçar virtualment el seu recorregut cap a la línia mitjana dorsal. Es va fer una incisió cranial a l’altura de l’acromi, que s’estenia dorsalment seguint l’espina escapular. La incisió caudal s’estenia dorsalment paral·lela a la incisió cranial fins a la línia mitjana, on ambdues incisions es connectaven.
Tot el penjall es va aixecar amb tisores Metzembaum per sota del múscul cutani de manera roma. Els marges del penjall es van manipular amb una agulla doblegada a 90° en forma de quadrat per evitar traumatismes innecessaris.
Posteriorment es van col·locar punts solts no reabsorbibles 2/0 donant forma i amplitud al penjall, assegurant una irrigació adequada i una correcta neteja del teixit subcutani. Es va col·locar un drenatge d’aspiració activa Jackson-Pratt que es va mantenir durant 3 dies (Figura 5).
El pacient es va mantenir a la UCI amb una infusió de fentanil a 5 µg/kg/min i cefazolina 25 mg/kg/TID com a antibioteràpia. Es van fer cures de la ferida cada dotze hores i es va protegir amb un embenat no compressiu a la zona del coll.
Tres dies després es va donar l’alta hospitalària i es va citar cada cinc dies per valorar la ferida. Al cap de catorze dies es van retirar els punts i un mes després havia cicatritzat completament (Figures 6 i 7).
El resultat de la biòpsia va confirmar l’exèresi completa i l’absència de cèl·lules neoplàsiques en contacte amb els límits de la peça, amb un diagnòstic de fibrosarcoma moderadament diferenciat.
Després de la correcta cicatrització de la ferida, es va iniciar el tractament quimioteràpic (vegeu la part 1 del cas).
Actualment, 3 mesos després de la cirurgia, no hi ha hagut recidiva del tumor.
Discussió
El fibrosarcoma associat al punt d’inoculació és una neoplàsia maligna d’origen fibroblàstic, derivada del teixit connectiu subcutani, generalment amb un comportament biològic agressiu i amb un pronòstic reservat. Les recidives després de l’excisió quirúrgica són molt habituals, amb un temps mitjà de presentació de 79 dies en casos de resecció sense marges i d’uns 10 mesos després de cirurgies amb marges. Les metàstasis són poc freqüents, però es produeixen en un 15-24 % dels pacients afectats, principalment als pulmons (Müller & Kessler, 2017).
En cirurgies conservadores, el temps lliure de malaltia és només de 79 dies, enfront dels 325 a 419 dies en casos de cirurgies àmplies o radicals. En els casos en què es realitzen marges de 2-3 cm i un pla fascial en profunditat, s’aconsegueix una remissió completa en menys del 50 % dels pacients i una taxa de temps lliure de malaltia a l’any del 35 %; als dos anys, només del 9 %. Per contra, si els marges laterals són de 5 cm i dos plans fascials, la resecció completa s’assoleix en un 95-97 % dels casos i la taxa de recidiva es redueix al 14 % als tres anys. A més, si la cirurgia és realitzada per un cirurgià amb experiència en cirurgia oncològica, la taxa de recurrència disminueix de manera significativa (Hersey et al., 2000).
En aquest cas, la dificultat va radicar en tancar el defecte per primera intenció a la zona lateral del coll. Inicialment es va optar per un penjall subdèrmic, ja que presentava una base adequada, bon arc de rotació i punt de pivot. Les línies de tensió eren acceptables, però es tractava d’una zona molt mòbil, com és el coll, i això va provocar el fracàs del penjall a la zona més lateral, comprometent la respiració de l’animal. Es va considerar que el tancament per segona intenció d’un defecte tan gran al coll implicaria un període de recuperació més llarg i una major morbiditat, a més d’un cost elevat en cures per al tutor.
Per aquest motiu, es va optar per un penjall de patró axial seguint l’escala reconstructiva. Es tracta d’un penjall més complex, però amb una major probabilitat d’èxit. Es va valorar la millor opció terapèutica tenint en compte el conjunt de factors determinants relacionats amb la ferida, el pacient i el cuidador.
Es va triar aquest tipus de penjall per la seva gran versatilitat i robustesa. En aportar una artèria i vena cutànies directes, permet obtenir un penjall de major mida. Presenten una supervivència un 50 % superior respecte a un penjall subdèrmic de la mateixa mida. A més, ofereixen l’avantatge, respecte als empelts, de ser molt més resistents al moviment, un factor crític, com ho era en aquest cas la zona del coll.
En conclusió, el protocol terapèutic i l’abordatge quirúrgic han de ser individualitzats per a cada pacient, amb l’objectiu d’obtenir els millors resultats estètics i funcionals amb el menor nombre possible de complicacions.
Com en qualsevol tumor sòlid, la cirurgia és la modalitat terapèutica principal, però l’abordatge multimodal és, actualment, la teràpia més eficaç en aquest tipus de lesions.
Elena Alameda
LV, GPCert SAS i GPCert Adv SASTS. Acreditable per AVEPA en Cirurgia
Referències:
- Hershey AE, Sorenmo KU, Hendrick MJ, Shofer FS, Vail DM. Prognosis for presumed feline vaccine-associa ted sarcoma after excision: 61 cases (1986-1996). J Am Vet Med Assoc. 2000 Jan 1;216(1):58-61.
- Davidson EB, Gregory CR, Kass PH. Surgical excision of soft tissue fibrosarcomas in cats. Vet Surg. 1997 Jul Aug;26(4):265-9.
- Ladlow J. Injection site-associated sarcoma in the cat: treatment recommendations and results to date. J Feline Med Surg. 2013,15(5):409-18.
- Müller, Nina; Kessler, Martin (2017): Curative-intent radical en bloc resection using a minimum of a 3 cm margin in feline injection-site sarcomas: a retrospective analysis of 131 cases. J Feline Med Surg. 20180; 20(6): 509-519
- Poitier VJ, Thamm DH, Kurzman ID, Jeglum KA, Chun R, Obradovich JE, O’Brien M, Fred RM 3rd, Phillips BS, Vail DM. Liposome-encapsulated doxorubicin (Doxil) and doxorubicin in the treatment of vaccine-associated sarcoma in cats. J Vet Intern Med. 2002 Nov-Dec;16(6):726-31.
- Spugnini EP, Renaud SM, Buglioni S, et al.: Electrochemotherapy with cisplatin enhances local control after surgical ablation of fibrosarcoma in cats: an approach to improve the therapeutic index of highly toxic chemothe rapy drugs, J Transl Med 9:152, 2011.
- Spugnini EP, Baldi A, Vincenzi B, et al.: Intraoperative versus postoperative electrochemotherapy in high grade soft tissue sarcomas: a preliminary study in a spontaneous feline model, Cancer Chemother Pharmacol 59:375–381, 2007.
