Síndrome braquicèfalic (SORB) i resolució quirúrgica: a propòsit d’un cas clínic
Es va presentar a l’Hospital Veterinari Costa Brava un cadell de Boston Terrier mascle de 15 mesos d’edat. Havia presentat roncs i dificultat respiratòria des que va ser acollit a la família un any abans. En la seva admissió presentava intolerància a l’exercici, sialorrea, cianosi, dificultat inspiratòria i hiperèrmia. Prèviament havia patit tres episodis similars.
En l’exploració del pacient es van observar mucoses congestionades, temps de reompliment capil·lar disminuït, pols fort i sincrònic, taquipnea i auscultació pulmonar amb estridors i resistència al pas d’aire. Després de l’admissió es va procedir a l’estabilització del pacient amb oxigenoteràpia, butorfanol (0,2 mg/Kg), dexmedetomidina (1 microgr/Kg), metilprednisolona (1 mg/kg) per provocar sedació lleu i prevenir edema de laringe. A continuació, el tractament es va enfocar a pal·liar els símptomes digestius: es va afegir maropitant (1 mg/kg) i omeprazol (1 mg/kg) juntament amb metoclopramida (0,4 mg/kg) per reduir el risc de reflux i pneumònia per aspiració.
Un cop estable i considerant les recurrències que havia presentat, es va decidir juntament amb els tutors la resolució quirúrgica. Es van realitzar les proves preanestèsiques pertinents. L’analítica de sang completa amb ions va ser normal i les radiografies toràciques en 3 projeccions (ambdues laterals i una dorsoventral) van mostrar un patró broncointersticial difús. No presentava signes d’hipoplàsia traqueal.
Es va induir l’anestèsia general amb dexmedetomidina (4 microgr/Kg IM) i metadona (0,2 mg/Kg IM) i es va mantenir amb isofluorà al 1%. Es va col·locar l’animal en decúbit esternal, amb el cap elevat, la boca oberta i bloquejada en màxima obertura, la llengua totalment exterioritzada i fixada a l’exterior, i gases humides al fons de la gola, darrere del paladar tou i sobre la base de la llengua (Figura 1A i 1B).
Es va procedir inicialment a realitzar una palatoplàstia o estafilectomia ampla (enlarged palatoplasty). Per a això, es va dibuixar una línia imaginària de secció en forma de mig cercle o volta partint de les amígdales cap a rostral. En un angle de 45º a l’espessor del paladar es va iniciar la secció amb electrocauteri monopolar travessant la mucosa ventral del paladar, la musculatura palatina i fins a la mucosa dorsal, on es trobava la gasa protectora. Es va continuar lateralment treballant amb el paladar en tracció, respectant les amígdales. Un cop eliminat l’excés de paladar, es va realitzar una sutura entre la mucosa nasofaríngea i l’orofaríngea. Es va escollir com a patró de sutura dues mitges sutures contínues amb monofilament absorbible i agulla atraumàtica de 4-0 USP (Figura 2A i 2B).
Seguidament a la resecció del paladar es va realitzar una ventriculectomia. Es va traccionar rostralment amb una pinça de dissecció i es va seccionar a la seva base amb unes tisores Metzenbaum corbes, respectant la corda vocal. Es va realitzar hemostàsia per pressió directa amb una gasa humida (Figura 3).
Figura 3. Cavitat oral del pacient on s’assenyala amb les tisores l’eversió del sàcul esquerre, lateral a la corda vocal que roman estàtica.
Finalment, es va realitzar una rinoplàstia mitjançant alaplàstia en falca. Per a això, es va col·locar l’animal amb la boca tancada, mossegant unes gases per recollir el sagnat i es va col·locar el cap simètric i estable recolzat a la taula. Amb una fulla de bisturí núm. 11 per a cada nariu, es van realitzar dues incisions perpendiculars profundes partint del mateix punt dorsal: la primera paral·lela al costat medial i la segona formant una falca amb la base ventral. Es va realitzar hemostàsia amb una gasa i tenint preparat el portaagulles. Es va suturar en 3 punts simples ben posicionats (absorbibles, agulla triangular, monofilament 3-0 USP) (Figures 4A, B i C).
Dotze hores després de la cirurgia rep l’alta hospitalària. Es prescriu prednisolona (0,5 mg/Kg/BID PO) com a antiinflamatori durant 4 dies. Es revisa una setmana després de la cirurgia. Presenta una evolució favorable, i els signes clínics de vies altes com els roncs s’han reduït/normalitzat. Sis mesos després de la cirurgia el pacient no mostra signes respiratoris ni d’intolerància a l’esforç i té una bona qualitat de vida.
Discussió
El Síndrome braquicèfalic (SORB) és una patologia molt freqüent en gossos de races Carlino, Bulldog francès i anglès, Boston Terrier i Cavalier King Charles Spaniel i altres races braquicèfales, i en gats perses o Himalayans.
Els components primaris congènits d’aquest síndrome es classifiquen segons la seva localització i inclouen:
Component nasal: estenosi de narius o ollars, i estenosi de tota la cavitat nasal (coanes, meat nasofaríngi) i hipertrofia de la mucosa dels cornets. Component laríngi i traqueobronquial: hiperplàsia del paladar tou, laringomalàcia que provoca col·lapse laríngi per obstrucció de vies respiratòries altes. Hipoplàsia traqueal i condromalàcia de tràquea i bronquis. Component esofàgic i gàstric: esòfag tortuós predisposat a esofagitis, hèrnies de hiatus secundàries a l’esforç respiratori o pressió excessiva.
Aquestes alteracions primàries poden provocar canvis secundaris com inflamació i edema de totes les vies respiratòries, eversió de sàculs laríngees o signes digestius com vòmits, aerofàgia o gastritis crònica.
Tots aquests defectes congènits provoquen un cercle vicós que augmenta la resistència al pas d’aire.
Els signes clínics més comuns inclouen roncs o sorolls inspiratoris, dificultat respiratòria, intolerància a l’esforç i a la calor, hiperèrmia, cianosi i de vegades col·lapse i mortalitat. En alguns animals s’observa vòmits i regurgitacions.
El diagnòstic s’obten mitjançant una exploració física i una exploració visual o endoscòpica de les vies respiratòries altes, juntament amb un estudi radiològic o preferentment TC, que permet una millor caracterització de les anomalies per a una millor planificació quirúrgica.
El tractament d’elecció és quirúrgic. El maneig mèdic consisteix en el control de pes de la mascota, maneig ambiental i de les temperatures, sedacions lleus, antiinflamatoris, antiemètics/procinètics i protectors gàstrics.
Un cop estabilitzat es planteja el tractament quirúrgic que en la majoria dels casos consisteix en la correcció de la longitud del paladar o estafilectomia i en la remodelació de narius, juntament amb l’extirpació dels sàculs laríngees en cas que estiguin evertits. En el cas presentat, i considerant les seves anomalies, es van realitzar les tres intervencions.
En la preparació de la cirurgia és clau el posicionament correcte del pacient. Es necessita espai i un camp visual ampli per accedir a la rima glotis.
Durant la palatoplàstia, és important prestar especial atenció a l’hemostàsia en els angles caudodorsolaterals a la secció, on es troba la vascularització principal de part de les artèries palatines majors. Els últims estudis comparen diferents tècniques de palatoplàstia o estafilectomia, essent el làser CO2 actualment el que ha demostrat un menor dany tisular, menor teixit de cicatrització i temps quirúrgic, ja que no és necessària la realització de patró de sutura a posteriori. En cas de no disposar d’aquesta eina, s’ha descrit la combinació de bisturí monopolar i bipolar com una tècnica segura i eficaç.
En la rinoplàstia, cal tenir en compte que la incisó que es realitza en les narius ha de ser profunda i que cal prestar atenció a la simetria de les narius.
El pronòstic és excel·lent en els animals joves o sense lesions secundàries o concomitants. Tanmateix, els animals que presenten un col·lapse laríngi avançat o de tercer grau moltes vegades requereixen reintervencions dirigides a la remodelació de la laringe (laringectomia parcial, lateralització de l’aritenoide o fins i tot traqueostomia). Cal tenir en compte que el SORB és un síndrome progressiu i que els signes clínics s’aniran agreujant a mesura que passi el temps. És per tant molt recomanable realitzar el tractament quirúrgic de forma precoç, com en el cas presentat aquí, per evitar la progressió dels signes. És important informar els tutors de les implicacions i repercussions que aquestes anomalies poden comportar en un futur si no es corregeixen a temps.
Elena Alameda. Llicenciada en Veterinària.
GPCert SAS i GPCert Adv SASTS. Acreditable per AVEPA en Cirurgia
Referències:
Brdecka, D. J., Rawlings, C. A., Perry, A. C., & Anderson, J. R. (2008). Use of an electrothermal, feedback-controlled, bipolar sealing device for resection of the elongated portion of the soft palate in dogs with obstructive upper airway disease. Journal of the American Veterinary Medical Association, 233(8), 1265-1269. Retrieved Dec 23, 2024, from https://doi-org.ezproxy-avepa.greendata.es/10.2460/javma.233.8.1265
- D. L. Lodato, C.S Hedlund. Brachicephalic Airway Syndrome: Patophysiology and diagnosis. Compendium , July 2012
- Dupré, G., Fidji, L. La palatoplastie modifiée chez lechien. Le Nouveau Practicien Vétérinaire 2004, 20, 553-556.
- Hedlund C.S. Surgery of the upper respiratory system. In: Fossum TW, editor. Small Animall Surgery. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002. P.716-748
- Tobias K. M Johnson SA (1º Ed): Textbook of Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, 2012.
- Wallace ML. Surgical management of brachycephalic obstructive airway syndrome: An update on options and outcomes. Veterinary Surgery. 2024;53(7):1173‐1184. doi:10. 1111/vsu.14131
