Plantejament del cas i tractament quimioteràpic postquirúrgic. A propòsit d’un cas clínic. Part I.
Resum
Es va presentar a consulta un gat europeu de dos anys d’edat, femella, esterilitzada i estrictament indoor, per l’aparició i ràpid creixement d’una massa cervical subcutània esquerra, de consistència ferma, no dolorosa i adherida als teixits circumdants. Es va referir l’aparició feia 5 mesos.
Es va realitzar una citologia mitjançant aspiració amb agulla fina (PAAF), la qual era compatible amb sarcoma. Tot seguit es va fer un estadiatge i preparació per a la cirurgia: analítica general i test ràpid de leucèmia i immunodeficiència (amb resultat negatiu per ambdós virus), proves d’imatge simples (radiografies i ecografia abdominal) i avançades (TC de tòrax i abdomen). En la TC no es van observar metàstasis i es va poder valorar la mida i l’extensió de la massa, que estava en íntim contacte amb la fàscia muscular, captava contrast de forma heterogènia i no hi havia afectació aparent dels ganglis limfàtics.
Es va decidir realitzar un abordatge quirúrgic mitjançant una tècnica de penjall subdèrmic de gruix complet d’avanç i rotacional per tancar el defecte de grans dimensions per primera intenció. Aquest va fracassar a causa de la tensió. Dos dies després, i després de mantenir la ferida oberta i humida mitjançant diverses cures, es va decidir tornar a tancar el defecte per primera intenció preparant el llit per fer un penjall de patró axial incorporant l’artèria i vena toracodorsals.
L’evolució després d’aquest segon penjall va ser favorable. Va mantenir la seva permeabilitat i en tres setmanes presentava una cicatrització excel·lent sense necrosi de cap tram i amb bona mobilitat.
La biòpsia va concloure fibrosarcoma moderadament diferenciat. Actualment es troba en tractament amb quimioteràpia.
Descripció del cas
Va acudir a l’Hospital Veterinari Costa Brava des d’un centre veterinari referidor una gata jove de raça Comú Europeu, per un nòdul subcutani localitzat a la zona cervical esquerra amb vores adherides a teixits profunds de 35×20 mm. No presentava historial clínic previ rellevant, excepte una ovariohisterectomia rutinària.
L’exploració física general era compatible amb la normalitat i havia rebut una pauta correcta de vacunació i desparasitació. Es va referir que sempre havia estat vacunada a la zona interescapular.
Es va realitzar una citologia del nòdul que va revelar una població de cèl·lules separades entre elles, amb morfologia ovalada o fusiforme, nucli paracèntric de gran mida, amb moderada anisocariosi i anisocitosi, macronucleols, presència d’algunes cèl·lules gegants multinucleades, juntament amb un procés inflamatori compost per limfòcits i macròfags. La citologia era compatible amb sarcoma.
Es va realitzar llavors un estadiatge tumoral. En les analítiques sanguínies es va observar una lleu leucocitosi neutrofílica sense sospita de bandes, bioquímiques i ions compatibles amb la normalitat. Les radiografies toràciques en tres projeccions i l’ecografia abdominal no van evidenciar metàstasis ni altres troballes patològiques.
Es va realitzar una tomografia computada (TC) per planificar l’abordatge quirúrgic, que va evidenciar una massa de mida 1,95 x 2,1 x 2,46 cm, d’atenuació de teixit tou, situada a la zona subcutània cervical esquerra amb captació de contrast perifèrica. Es trobava en íntim contacte amb la fàscia muscular en alguns plans i sense afectació de teixits circumdants (Figura 1).
Es va optar per realitzar un abordatge multimodal mitjançant cirurgia i quimioteràpia: exèresi en bloc del tumor mitjançant una cirurgia agressiva amb marges amplis de 4 a 5 cm laterals i dos plans de fàscia en profunditat, seguida de quimioteràpia quan hagués cicatritzat correctament.
Es va derivar l’animal a cirurgia (vegeu el cas clínic “Fibrosarcoma en gats. Resolució quirúrgica: quan sembla impossible tancar el defecte. A propòsit d’un cas clínic”).
El resultat de la biòpsia va confirmar l’exèresi completa i l’absència de cèl·lules neoplàsiques en contacte amb els límits de la peça, amb un diagnòstic de fibrosarcoma moderadament diferenciat.
Després de la correcta cicatrització de la ferida, es va començar el tractament quimioteràpic. Es va optar per un protocol de combinació de doxorrubicina (1 mg/kg cada 3 setmanes), alternada amb ciclofosfamida (200 mg/m² cada 3 setmanes, 10 dies després de la doxorrubicina) durant 4 cicles.
Actualment, 3 mesos després de la cirurgia, no s’ha detectat recidiva del tumor i es preveu, després del control mensual durant aquests 3 mesos i un cop finalitzada la quimioteràpia, realitzar un seguiment cada 3 mesos.
El pronòstic esperat establert per a aquest pacient pot apropar-se a l’any, però en alguns casos pot superar els dos anys. Tot i que la sospita principal és de sarcoma al punt d’injecció, cal tenir en compte que en gats també hi ha sarcomes espontanis no vacunals, en gats d’edat més avançada, sarcomes associats a traumatismes o associats a la coinfecció del virus de la leucèmia i el sarcoma felí (aquest darrer cas és poc freqüent però més habitual en gats joves), per la qual cosa es repetirà el test ràpid i/o la PCR del virus en sang.
Les recidives d’aquest tipus de tumor amb resecció quirúrgica àmplia són del 30–89 % durant el primer any, i amb resecció marginal, la recidiva sol aparèixer als 2,5 mesos.
Hi ha un estudi recent que planteja que la recidiva amb 5 cm de marge i 2 capes de profunditat, sense radioteràpia ni altra teràpia adjuvant, pot arribar als 1461 dies, però en el nostre cas, a causa de la localització al coll, tot i que els marges de la cirurgia eren aparentment nets i com que el tutor de la mascota no volia assumir cap risc, es va optar per afegir quimioteràpia.
Discussió
El fibrosarcoma associat al punt d’inoculació és una neoplàsia maligna d’origen fibroblàstic, derivada del teixit connectiu subcutani, generalment amb un comportament biològic agressiu i amb un pronòstic reservat. Tradicionalment s’ha associat a la vacunació en gats, tot i que també pot aparèixer després de la inoculació d’altres fàrmacs. El nombre de vacunes o inoculacions aplicades simultàniament en un mateix punt incrementa el risc, per la qual cosa és important canviar el lloc d’inoculació de la vacuna. El risc també és més elevat després de la vacuna de la leucèmia. D’altra banda, el risc augmenta si la vacuna s’aplica freda, motiu pel qual actualment es recomana escalfar-les prèviament a la seva administració.
No sempre s’associen a la inoculació d’una vacuna, sinó que poden aparèixer fibrosarcomes associats a la inoculació d’altres fàrmacs o productes, com ara antibiòtics, microxips, sutures, metilprednisolona, administració crònica d’insulina, sèrum subcutani o fins i tot amb l’aplicació de luferunó (Program®).
El tractament d’elecció és quirúrgic, mitjançant una cirurgia agressiva amb marges amplis, i acompanyada o no de radioteràpia o quimioteràpia, segons el cas i la disponibilitat. Les recidives després de l’excisió quirúrgica són molt habituals, amb un temps mitjà de presentació de 79 dies en casos de resecció sense marges i d’uns 10 mesos després de cirurgies amb marges. Les metàstasis són poc freqüents, però es presenten en un 15-24 % dels pacients afectats, principalment als pulmons (Müller & Kessler, 2017). Per aquest motiu és molt important realitzar un estadiatge del pacient mitjançant analítica i proves d’imatge abans de plantejar el tractament quirúrgic.
L’ús exclusiu de la quimioteràpia en fibrosarcomes felins es reserva generalment per a casos en què la cirurgia no és viable a causa de la localització del tumor o a les condicions mèdiques del pacient. Tot i això, els estudis indiquen que la quimioteràpia com a tractament únic té una eficàcia limitada pel que fa al control local del tumor i a la supervivència a mitjà i llarg termini.
El paper de la quimioteràpia és controvertit, ja que no s’ha demostrat clarament la seva eficàcia, tot i que alguns estudis suggereixen que incrementa l’esperança de vida quan s’associa a la cirurgia. Els agents quimioterapèutics més utilitzats inclouen doxorrubicina sola o combinada amb vincristina i/o ciclofosfamida, ifosfamida, carboplatí, lomustina o electroquimioteràpia en casos de marges límit, no complets o recidives.
En l’electroquimioteràpia s’apliquen polsos elèctrics a la zona del tumor després d’una injecció intravenosa del fàrmac quimioteràpic bleomicina, amb l’objectiu d’augmentar la permeabilitat vascular i permetre l’entrada de dosis elevades d’aquest producte dins del tumor.
Segons alguns estudis, l’administració de quimioteràpia després de la resecció quirúrgica no allarga la supervivència, però millora el temps lliure de malaltia i retarda l’aparició de metàstasis ganglionars i a distància.
S’utilitza habitualment doxorrubicina i carboplatí —dos agents amb mecanismes d’acció complementaris— per atacar les cèl·lules tumorals residuals que puguin quedar després de la cirurgia, reduint així la probabilitat de recidiva. El benefici de la teràpia metronòmica no està clar en tots els casos.
Aquests enfocaments combinats han mostrat una prolongació significativa de la mediana de supervivència quan es comparen amb la cirurgia sola, especialment en aquells casos en què la resecció quirúrgica no aconsegueix marges completament nets o en tumors d’alt risc.
En tots els casos en què s’aplica quimioteràpia, és molt important informar els tutors dels efectes adversos que poden observar, tot i que són poc habituals en l’espècie felina, i especificar quins són lleus i probablement assumibles, i quins són preocupants i motiu de consulta urgent al veterinari.
També és important escollir el moment adequat per iniciar la quimioteràpia, que requereix una correcta cicatrització prèvia de la ferida quirúrgica, i tenir en compte que l’aparició d’efectes adversos en gats és poc freqüent.
D’altra banda, s’han descrit altres tractaments adjuvants a la cirurgia, com la radioteràpia i la immunoteràpia.
Com a conclusió, el treball multidisciplinari és imprescindible en el tractament de neoplàsies en animals de companyia, ja que l’abordatge multimodal és la teràpia més eficaç en aquest tipus de lesions.
Núria Nebot.
LV, GPCert Internal Medicine, GPCert Oncology, PG Cert Oncol.Ifevet
Elena Alameda.
LV, GPCert SAS i GPCert Adv SASTS. Acreditable per AVEPA en Cirurgia
Referències:
- Pereira, S. T., Campos, C. B., Horta, R. S., Lavalle, G. E., & Araujo, R. B. (2017). Evaluation of adjuvant chemotherapy in feline injection site-associated sarcoma. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, 69(6), 1508-1512. https://doi.org/10.1590/1678-4162-9026
- Zabielska-Koczywąs, K., Wojtalewicz, A. & Lechowski, R. Current knowledge on feline injection-site sarcoma treatment. Acta Vet Scand 59, 47 (2017). https://doi.org/10.1186/s13028-017-0315-y
- Hershey AE, Sorenmo KU, Hendrick MJ, Shofer FS, Vail DM. Prognosis for presumed feline vaccine-associa ted sarcoma after excision: 61 cases (1986-1996). J Am Vet Med Assoc. 2000 Jan 1;216(1):58-61.
- Ladlow J. Injection site-associated sarcoma in the cat: treatment recommendations and results to date. J Feline Med Surg. 2013,15(5):409-18.
- Poitier VJ, Thamm DH, Kurzman ID, Jeglum KA, Chun R, Obradovich JE, O’Brien M, Fred RM 3rd, Phillips BS, Vail DM. Liposome-encapsulated doxorubicin (Doxil) and doxorubicin in the treatment of vaccine-associated sarcoma in cats. J Vet Intern Med. 2002 Nov-Dec;16(6):726-31.
- Spugnini EP, Baldi A, Vincenzi B, et al.: Intraoperative versus postoperative electrochemotherapy in high grade soft tissue sarcomas: a preliminary study in a spontaneous feline model, Cancer Chemother Pharmacol 59:375–381, 2007.
- Barber LG, Sorenmo KU, Cronin KL, et al: Comibined doxorrubicine and cyclophosphamide chemotherapy for resectable feline fibrosarcoma. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 36:416-421.
- Morrison WB, Starr RM: Vaccine- associated feline sarcomas. J Am Vet Med Assoc 2001;218:697-702.
- Dillon CJ, Mauldin GN, Baer KE: Outcome following surgical removal of nonvisceral soft- tissue sarcoma in cats: 42 cases ( 1992-2000). J Am Vet Assoc 2005; 227: 1995- 1957
