Presentem un cas de implantació d’una endo-exo pròtesi en un Golden Retriever de 3 anys que presentava amputació de les falanges del membre toràcic dret des del naixement i artrosi de colze del membre anterior esquerre per artritis i sobrecàrrega d’aquesta extremitat.
Conseqüentment, el gos presentava intolerància a l’exercici i passava gran part del dia postrat. La pròtesi va ser dissenyada i fabricada de forma individualitzada a partir de la TC de l’animal, i la implantació es va realitzar al nostre hospital. L’evolució ha estat favorable, el gos va començar a recolzar l’extremitat de forma intermitent dues setmanes després de la cirurgia i de forma constant cinc setmanes després.
En la nostra opinió, l’ús de les endo-exopròtesis permet donar una millor opció als pacients en què fins fa poc temps l’amputació era l’única alternativa. El fet de conservar les quatre extremitats de l’animal té molts beneficis, que inclouen la reducció de la sobrecàrrega als altres membres i els efectes emocionals que tenen les amputacions en els tutors.
Tot i que és un procediment que pot comportar un postoperatori llarg, un cost econòmic elevat i un esforç emocional per part de les famílies, s’ha de considerar com a una opció per al tractament d’algunes lesions ortopèdiques, un cop avaluat si el pacient és un bon candidat a la cirurgia.
CAS CLÍNIC
Història Clínica
Es presenta un Golden Retriever mascle de tres anys amb alteracions de la locomoció en ambdós membres toràcics i intolerància a l’exercici. El gos havia patit una lesió greu a les falanges del membre toràcic dret al període perinatal. Com a resultat, se li va formar un monyó que li permetia recolzar puntualment l’extremitat, provocant-li una ulceració i una ferida crònica en la part de fregament amb el terra, per la qual cosa la seva marxa era habitualment amb tres extremitats.
Quan tenia dos anys, va patir una artritis sèptica al colze del membre toràcic esquerre, que va degenerar en la formació d’artrosis. Des d’aleshores, presentava dolor intens i pèrdua de mobilitat en aquesta extremitat. La sobrecàrrega de pes en aquesta extremitat agreujava aquest quadre. En el moment de la visita, el gos passava la major part del dia postrat.
Exploració
L’examen físic mostra amputació de les falanges del membre toràcic dret i dolor a la manipulació del monyó amb úlcera a la pell de la part més distal. L’exploració ortopèdica del colze i espatlla d’aquesta extremitat és normal.
A l’examen ortopèdic del costat esquerre s’observa dolor a l’extensió i flexió del colze i a la palpació del mateix, l’espatlla és normal. Al caminar s’observa un marxa amb les tres extremitats (la dreta no la recolza), però amb l’anterior esquerre ho fa de manera “erràtica”, sense fer una extensió completa del colze i deixant-lo sempre flexionat o semiflexionat. Evita sempre la posició d’estació amb les quatre (o tres) extremitats i s’estira al terra per evitar forçar l’extremitat anterior esquerre.
Diagnòstic
Les radiografies del membre anterior dret mostraven normalitat en l’articulació del colze i escapulohumeral. La zona distal del radi mostrava increment de la radiolucidesa. En la radiografia de l’extremitat anterior esquerre es van observar signes degeneratius i d’artrosis al colze.
Es va realitzar una TC, que va evidenciar el que es veia en les radiografies i que era necessari fer ostectomia de la zona distal del radi per la seva baixa densitat òssia. La TC va ser necessària també per realitzar els estudis biomecànics i la fabricació de la pròtesi.
Figura 2. Radiografia anteroposterior i TC del membre toràcic dret.
Tractament
Valoració i planificació:
Es planteja d’implantar una endo-exopròtesi. Pel disseny i la fabricació de la pròtesi s’envia a una empresa d’enginyeria biomèdica (Beta Implants®, Pontevedra, Espanya) un estudi exhaustiu de l’extremitat, incloent radiografies, TC i gravacions en vídeo de la marxa del pacient, per tal de realitzar els estudis biomecànics per fabricar una pròtesi a mida.
La pròtesi és de titani i consta d’una part interna (endopròtesi) que anirà ancorada a l’os del radi mitjançant un sistema ortogonal amb cargols bloquejats de 3,5mm a la part dorsal i de 2,7mm a la part medial. Consta d’una regió porosa centre-medul·lar que acaba osteointegrant-se dins la cavitat medul·lar de l’os radi i cúbit, proporcionant una gran estabilitat a llarg termini.
La zona de transició és la part del final de la placa i la base de l’implant, que consta d’una part porosa per tenir l’efecte de capil·laritat i facilitar la fixació dels teixits tous (múscul i pell) a la placa i la tija percutània de titani llis altament resistent i biocompatible per evitar el creixement de bactèries, ja que és la part que surt a l’exterior del cos i connecta amb la part externa (exopròtesi). Aquesta última normalment està feta de goma d’alta resistència i alta adherència i de disseny modular, per tal de poder intercanviar components i aconseguir una màxima personalització.
Els estudis de la TC van determinar una la mala qualitat òssia i la pèrdua de densitat per falta d’us en la zona distal del radi. Per una altra banda, era imprescindible disposar de suficient teixit tou per recobrir l’implant. Per aquests motius, es va considerar necessari realitzar una ostectomia de cúbit i radi distal.
Figura 3. Estudi de densitat òssia per TC i simulació de l’implant, proporcionats per l’empresa d’enginyeria biomèdica Beta Implants®
Tècnica quirúrgica
Es realitza l’abordatge en el pla longitudinal dorso-medial, sense arribar a incidir a la zona percutània (part més distal per on sortirà la tija), que ha d’estar el més lluny possible de les sutures. S’eleven els teixits tous que s’insereixen a l’os cúbit i radi distal per tal de poder fer l’ostectomia i fixar la placa de titani. Es realitza una dissecció molt acurada a la zona percutània, que quedarà com un fons de sac. Es posiciona la guia d’ostectomia i es fixa amb agulles de kirschner per ressecar la part distal del radi. La guia està feta a mida perquè encaixi en l’os, el que afavoreix la precisió de la ostectomia respecte a longitud i inclinació, segons l’estudi biomecànic. Seguidament es prepara el canal medul·lar per tal que la regió porosa centre-medul·lar pugui ancorar-se correctament. Després es realitza una incisió delicada i precisa a la zona percutània per fer sortir la tija. Finalment, es fixen els cargols de la placa a l’os, mitjançant les guies de bloqueig, procurant que les zones poroses contactin amb les cavitats medul·lars del cúbit i radi, i es sutura per capes.
Postoperatori
L’animal es va recuperar de l’anestèsia i la cirurgia sense complicacions. Es va mantenir hospitalitzat amb tractament antibiòtic de cobertura durant 8 dies, i analgèsia durant 4 setmanes. Es va recomanar repòs estricte durant les 2 primeres setmanes. Es va aplicar un embenat de Robert Jones per evitar que recolzés l’extremitat i que la tija contactés directament al terra, que es va canviar cada 2-4 dies en funció de l’evolució de les ferides.
Deu dies després de la cirurgia es van extreure els punts, tot i que es va mantenir la pauta de cures de la part distal de la ferida quirúrgica, perquè cicatritzés per segona intenció aplicant apòsits d’hidrocoloid i d’hidrogel.
A partir de la segona setmana es va col·locar l’exopròtesi i es va permetre que comencés a carregar pes, instaurant exercicis de rehabilitació. En aquest cas, aquesta part del procés va ser molt senzilla, ja que l’animal de manera espontània va decidir anar recolzant la pròtesi de manera progressiva. Els primers dies no la recolzava gens, al tercer dia recolzava una de cada tres passes, i així progressivament.
A la cinquena setmana es va considerar que la marxa era normal, i l’animal recolzava l’extremitat en totes les passes. Deu setmanes després de la cirurgia, va començar a recolzar l’extremitat també mentre corria.
Durant el post-operatori es van realitzar radiografies de control seriades. A la cinquena setmana es va comprovar la osteointegració de l’endopròtesi.
Recomanacions a llarg termini
Es va recomanar la neteja diària de la zona de la tija amb solució salina fisiològica. La part de goma de l’exopròtesi s’haurà de canviar cada 6 a 12 mesos, en funció de l’activitat física. És important que sempre porti posada l’exopròtesi per evitar danys a la tija que podrien tenir conseqüències greus.
S’ha recomanat també evitar córrer o saltar excessivament i de manera continuada.
Figura 4. Imatge intraquirúrgica de l’extremitat. Radiografies immediatament postquirúrgica i després de col·locar l’exopròtesi.
Evolució
Respecte a l’adaptació funcional, l’evolució va ser molt favorable. El pacient es va adaptar a l’exopròtesi de forma progressiva, arribant a recolzar l’extremitat en caminar. Tres mesos després de la cirurgia, el pacient feia vida normal. Tanmateix, durant el postoperatori es va observar un retràs en la cicatrització de la ferida quirúrgica, presumptament relacionat amb la mida de l’implant. Tot i fer servir tècniques per alliberar la tensió en el punt de sutura, aquesta va resultar en una dehiscència parcial de la part distal, que finalment va cicatritzar per segona intenció mitjançant cures molt intensives.
Figura 5. Imatge del pacient 5 setmanes després de la cirurgia
DISCUSSIÓ
En aquest cas clínic presentem les troballes diagnòstiques, la tècnica quirúrgica i l’evolució després de la implantació d’una endo-exopròtesi com a alternativa a l’amputació de l’extremitat. Aquesta tècnica utilitza l’enginyeria biomèdica per generar una pròtesi individualitzada pel pacient a partir de les imatges de la TC. En els últims anys, la disponibilitat d’aquest tipus de tecnologia per a animals de companyia està augmentant, el que suposarà un avenç en les opcions de tractaments quirúrgics per a molts tipus de malalties. La generació de models 3D i especialment d’implants individualitzats a partir de la TC d’un animal, estan permetent sense dubte millorar la precisió dels tractament quirúrgics per a molts animals de companyia. És per tant important conèixer aquestes tècniques, a més de saber determinar quins són els candidats per a aquest tipus d’intervencions.
Per a un correcte ús d’aquests tractaments i minimitzar el risc de complicacions, un dels punts més importants a tenir en compte és determinar si un pacient és candidat a la cirurgia. Cal tenir en compte específicament els següents factors:
- L’estat de salut general de l’animal
- El tipus d’amputació o de lesió de l’animal, ja que és necessari que part de l’os sigui sa per encollar l’endopròtesi.
- La cronicitat de la lesió. En pacients amb lesions més cròniques o congènites, la recuperació biomecànica i la rehabilitació serà més lenta, degut a l’atròfia muscular, possibles deformacions òssies i l’adaptació prèvia de l’animal a no utilitzar l’extremitat, que s’ha de revertir.
- L’absència de malaltia dermatològica. La tècnica pot estar contraindicada en alguns gossos amb problemes dermatològics o en gossos de pell molt fina com els llebrers, ja que tenen més risc de complicacions postquirúrgiques i de fallada de l’implant.
- El caràcter del pacient, el seu entorn i la disponibilitat dels tutors, ja que durant el postoperatori seran necessàries cures i tractaments de les ferides freqüents i, en alguns casos, rehabilitació.
En el nostre cas, es va considerar que el gos era un bon candidat a la cirurgia, ja que el seu estat de salut era bo, era un animal jove, sense història de malalties dermatològiques i de molt bon caràcter. Tanmateix, un motiu de preocupació era que l’amputació de la part distal de l’extremitat va ser perinatal, i l’animal presentava certa deformació òssia pel seu desús des del naixement. Per tant, es va considerar com a possible risc la no adaptació a la pròtesi, i es va discutir aquest risc amb la tutora de l’animal. Es va assumir aquest risc, en part per l’absència d’alternatives que permetessin una bona qualitat de vida per l’animal. El gos, a més de l’amputació de les falanges del membre anterior dret, patia artrosi i dolor a l’extremitat contralateral, el que lògicament provocava una intolerància a l’exercici greu.
La possibilitat de recolzar l’extremitat dreta ha permès un alleujament de la càrrega al membre esquerre i una millora també en aquesta extremitat. És probable que, en aquest cas, la necessitat d’utilitzar l’extremitat operada (degut a l’artrosi del colze contralateral) hagi facilitat la ràpida adaptació biomecànica del pacient, tot i no haver estat mai abans una extremitat funcional. Són necessaris estudis que incloguin un nombre significatiu de pacients per establir conclusions sobre el grau d’adaptació dels animals a les pròtesis i els factors que faciliten o dificulten l’esmentada adaptació.
Altres riscos que s’han de considerar inclouen el trencament i afluixament dels implants, desgast prematur de l’exopròtesi, desgast de la tija per ús inadequat, infeccions, fístules, retracció de la pell i exposició de l’implant.
Per una altra banda, és imprescindible, abans de realitzar el procediment, anticipar el postoperatori i que els tutors estiguin informats. Són necessàries cures intensives de la zona percutània per on surt la tija, mantenint unes condicions d’esterilitat estrictes. És important evitar que es formin crostes, limitant d’aquesta manera la retracció de la pell i facilitant la integració de la pell a la part porosa de la placa.
S’ha de considerar, tanmateix, que aquest procediment no pretén recuperar la completa funcionalitat de l’extremitat, sinó pal·liar els efectes negatius que provocaria al pacient no tenir-la.
Comentari i agraïments
El cas clínic presentat correspon a un gos que es diu Ninu i que viu en una residència canina amb 30 gossos més. Prèviament a la cirurgia, es va valorar que en aquest hàbitat el risc d’infecció de la ferida i dany en l’implant podia ser més elevat, pel que es va decidir, juntament amb la tutora, tenir-lo ingressat en mode d’observació fins que la pròtesi estigués totalment integrada.
Volem agrair a la tutora del Ninu que ens hagi donat permís per explicar el seu cas. I al Ninu, per ser tan bon gos, tenir un caràcter tan alegre i facilitar amb paciència infinita la realització intensiva de cures. Després de tants dies amb nosaltres, ens costa no trobar-lo a faltar. Però ens encanta veure’l més feliç que un nen amb sabates noves!!
Bibliografia.
- Intraosseus Transcutaneus Amputation Prosthesis (ITAP) for limb salvagein dogs. Noel Fitzpatrick al. –Veterinary Surgery 2011
- Què és una DSA(Direct Eskeletal Attachment)? BETA Innovation for Veterinary Surgery. Antón Rodríguez (Taller Práctico GEVO Bilbao 2022)
- Caso Clínico: Endo-Exoprótesis radio distal. Pedro Suay; Cristóbal Frías.2019
- Endo-Exo prótesis de vástago largo para amputaciones proximales de tibia y radio y cúbito. Cristóbal Frías; Ana Prieto Miguel.(Póster Congreso GEVO Bilbao 2022)
Lluís Turet i Roda. Llicenciat veterinari i Gerent de l’Hospital Veterinari Costa Brava
Responsable de l’Àrea Quirúrgica, és membre del GEVO- grup d’especialistes veterinaris ortopedes i del SETOV- Societat Espanyola d’Ortopedes i Traumatòlegs Veterinaris.
